Рожать повторно естественным путем после кесарева сечения решится не каждая женщина, а врачи берутся за такие роды с опаской, говоря о большом риске. Что учитывают врачи, выбирая способ родоразрешения?

Чего боятся врачи

Один раз кесарево сечение - всегда кесарево сечение - такое правило существовало у врачей акушеров XX века. Рубец на матке был практически абсолютным показанием к повторному кесареву сечению. Сейчас техника проведения операции изменилась, шовный материал стал более совершенным, но проблема выбора способа родоразрешения осталась. Число женщин, приходящих в роддом за вторым, третьим (а иногда и более!) ребенком после кесарева сечения, ежегодно растет, таким образом повышается и процент проводимых операций. Так скоро врачи совсем разучатся вести естественные роды - шутят акушеры-гинекологи. Так чего же боятся врачи? Почему не всегда дают шанс родить самой пациентке, перенесшей кесарево сечение? Конечно же, врачи опасаются разрыва матки по рубцу. Риск этого осложнения, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет примерно 1-5% от общего числа случаев. Дело в том, что после кесарева сечения на матке остается рубец, который гораздо менее эластичен, чем сама мышечная ткань матки. Ухудшает эластичность рубца соединительная ткань, которая образуется в нем в процессе заживления, то есть в послеоперационном периоде.

Важное решение

Для того чтобы врачи могли решить, можно ли женщине рожать естественным путем, они должны знать ответы на несколько вопросов. Почему была проведена операция кесарева сечения в предыдущих родах? Если причина, по которой женщине делали операцию в первый раз осталась, то ей предстоит повторное кесарево.

Показаниями в данном случае могут быть:
• анатомически узкий таз II-IV й степени сужения;
• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени и др.

Если же в прошлый раз операция была проведена из-за каких-то осложнений в родах (слабость или дискоординация родовой деятельности, клинически узкий таз и т. п.), либо из-за осложнений самой беременности (неправильное положение плода: поперечное или тазовое и др.), которых в этот раз не наблюдается, то можно попробовать родить самостоятельно.

Как выполнялось кесарево сечение и как ушивался разрез на матке?
Важно, где делался разрез на матке: если он проводился в нижнематочном сегменте (горизонтальный разрез),
то естественные роды возможны; если корпорально (разрез делался вертикально) - нужно готовиться к повторному кесареву сечению.

Учитывается, какой использовался шовный материал, отдельные были швы или непрерывные. Хорошо, если для зашивания применялись современные синтетические материалы (викрил, полиамид и др.); плохо, если для этого использовался кетгут.
Как протекал послеоперационный период?

Выясняется, как проходило заживление шва, какая антибактериальная терапия применялась, была ли температура после родов, как сокращалась матка. Если процесс заживления проходил тяжело, возникали воспалительные осложнения, то это могло привести к формированию несостоятельного шва. После получения всей или хотя бы части информации врач примет решение о том, может ли данная пациентка рожать самостоятельно.

Как выявить несостоятельность рубца?

Во время беременности существуют два способа определения несостоятельности рубца:
• клинический (женщина ощущает болезненность в области рубца);
• эхографический: толщина рубца определяется по данным ультразвукового исследования, а его состояние - по данным допплерометрии.

Состоятельным считается рубец толщиной более 3 мм. Чем больше сосудов, тем выше вероятность состоятельности рубца. Если рубец признан несостоятельным, то показано плановое оперативное родоразрешение, при котором проводится иссечение рубца на матке, или даже стерилизация (то есть перевязка маточных труб), так как в будущем при последующих беременностях повышается риск разрыва матки. Это должно обговариваться с пациенткой до операции, на стерилизацию обязательно получение письменного согласия беременной женщины.

Роды идут!

Женщина с рубцом на матке госпитализируется в родильный дом заранее - примерно на сроке 38 недель. Там врачи обследуют ее (делают УЗИ, допплерометрию) и выносят окончательное решение о способе родоразрешения. Желательно, чтобы роды у пациенток с рубцом на матке начались самопроизвольно, то есть без врачебного вмешательства. Как показывает практика, процент осложнений в виде нарушений родовой деятельности и гипоксии плода бывают чаще у тех пациенток, которым производились программированные роды (вскрывали пузырь и ждали схваток). Но ждать схваток пациентка с рубцом на матке обязательно должна только в стационаре, под постоянным контролем врачей за состоянием плода и послеоперационного рубца! При возникновении каких-либо осложнений вопрос всегда может решиться в пользу оперативных родов. Раньше считалось, что при ведении таких родов нельзя применять обезболивание, чтобы не пропустить болевых ощущений при разрыве матки. Сейчас эта точка зрения пересмотрена, с успехом применяются все виды анестезии, в том числе и перидуральная. Во время родов нельзя применять родостимуляцию (окситоцин, энзапрост), так как это повышает вероятность развития такого грозного осложнения, как разрыв матки по рубцу. В потужном периоде родов не рекомендуется рано начинать тужиться, нельзя использовать различные методы давления на живот . После рождения последа показано ручное обследование полости матки для проверки состоятельности послеоперационного рубца. Эта операция проводится под внутривенным наркозом и занимает около пяти минут.

Выбор врача

Естественные роды после кесарева сечения - это всегда роды высокого риска, которые требуют от врача огромного умения и высокого профессионализма. Не все врачи готовы вести такие роды - слишком уж много хлопот. Важно об этом помнить и заранее выяснить, будут ли в вашем роддоме пытаться дать вам второй шанс . Возможно, стоит заранее выбирать место будущих родов, чтобы потом не было разочарований. Женщине необходимы настрой на хороший исход, желание родить самостоятельно и подготовка к процессу естественных родов (как теоретическая, так и практическая). Очень важно найти врача, который будет разделять вашу позицию, так как доверие между врачом и беременной очень облегчает процесс подготовки к родам и сами роды. А еще необходимо помнить, что, каким бы способом не появился на свет ваш малыш, главное, чтобы он был здоров, ведь он все равно будет для вас самым любимым, дорогим и долгожданным. последующих беременностях повышается риск разрыва матки. Это должно обговариваться с пациенткой до операции, на стерилизацию обязательно получение письменного согласия беременной женщины.

Наша справка

Оптимальный перерыв между операцией кесарева сечения и естественными родами - от 2 до 5 лет; именно в это время шов наиболее эластичен.

Считается, что женщине с рубцом на матке не стоит рожать более трех раз из-за опасности выраженного спаечного процесса, повышенного риска несостоятельности рубца на матке при повторных беременностях.

Подробности

Выделяют пять групп женщин с рубцом на матке, для которых естественные роды невозможны.
• Пациентки с рубцом на матке после корпорального кесарева сечения.
• Несостоятельный рубец на матке.
• Предлежание плаценты в рубец (риск отслойки плаценты и массивного кровотечения - угроза жизни матери и ребенка).
• Два и более кесаревых сечения в анамнезе (как правило, второе кесарево сечение делается над первым рубцом); не все врачи согласны с выделением этой группы, но не нужно забывать, что, как правило, второе кесарево делается над первым рубцом, риск разрыва матки серьезно увеличивается, что практически не оправдано.
• Категорический отказ женщины от самопроизвольных родов; нельзя заставлять пациентку с рубцом на матке рожать самостоятельно, можно только попытаться объяснить все плюсы и минусы, но ни в коем случае врач не должен брать ответственность только на себя.

Симптомы угрозы разрыва матки

Бурная родовая деятельность.

Сильные, болезненные схватки.

Боль не стихает даже в промежутках между схватками.

Но иногда бывает, что у женщины не наблюдается никаких угрожающих симптомов. Риск разрыва матки максимален при доношенной беременности и особенно в родах.

Что может привести к формированию несостоятельного рубца?

Использование не очень качественного шовного материала.

Осложнения в послеоперационном периоде, эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки в период между двумя беременностями.

Время, прошедшее с предыдущей операции (если прошло менее 2 лет или, наоборот, более 10 лет, то выше риск разрыва матки по рубцу).